Pflegepersonal Fragebogen

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Angaben zum Patienten

Geschlecht des Patienten: männlich weiblich

Alter des Patienten

Gewicht und Grösse des Patienten

Anzahl der Personen im Haushalt (inkl. Kinder)

Sind Haustiere mit zu versorgen?: ja nein
Wenn ja, welche und wie viele?

Wo wohnt der zu betreuende Patient?: Haus Wohnung

Gartenversorgung benötigt? (Größe ca.)

Anforderungen an die Betreuung

Soll die Betreuung einkaufen gehen?: ja nein

Deutschkenntnisse der Betreuungsperson: Grundkenntnisse
Mittelstufe
Gute Deutschkenntnisse

Darf die Betreuung rauchen?: ja nein

Steht ein eigenes Zimmer zur Verfügung?: ja nein

Steht ein eigenes Bad zur Verfügung?: ja nein

Voraussichtlicher Beginn der Betreuung

Pflegestufe

Soll Pflegestufe beantragt werden?: ja nein

Kommt Pflegedienst - wenn ja, wie oft?

Nachteinsatz erforderlich?: ja nein

Angaben zu der zu betreuenden Person

Mobilität des zu Betreuenden: Rollstuhl
Gehwagen
Stock

Lagerung notwendig: ja nein
mithelfen
nicht mithelfen

Harninkontinenz?: ja nein

Stuhlinkontinenz?: ja nein

Windelträger?: ja nein

Katheter?: ja nein

Alzheimer/Demenz?: ja nein

Sprachstörung, Hörstörung?: ja nein

Sonde beim Essen?: ja nein

Allergien vorhanden?: ja nein
Wenn ja, welche?

Diabetes vorhanden?: Typ 1 Typ 2

Bluthochdruck?: ja nein

Herzinsuffizienz?: ja nein

Sonstiges

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